当前位置: 首页 > 新闻中心 > 通知公告
江西省医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”的通知 发表时间:[ 2018-12-03 ]  来源:[ 省医保局 ]  浏览次数:[ 1024 ]

各设区市人力资源和社会保障局:

2018年11月14日,中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家医院骗取医保基金的案件,社会反响极大。省医疗保障局领导高度重视,迅速反应,召开紧急会议,要求以“沈阳济华医院骗保”事件为戒,进一步深入贯彻《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(医保发〔2018〕13号)文件精神,在全省范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看(以下简称“回头看”),以强有力的措施,保持严打高压态势,确保医疗保障基金安全运行。经商省人社厅,现将有关事项通知如下:

一、工作要求

各地要高度重视、加强领导、统一思想,充分认识到加强医疗保障基金监管工作力度的重要性和紧迫性,必须将此次“回头看”作为当前的一项重要政治任务来推动、来落实。要深刻汲取“沈阳济华医院骗保”事件的教训,深入开展自查自纠,以问题为导向,采取有针对性的措施,堵塞漏洞,并强化执纪问责,坚决杜绝此类问题再次发生。

二、工作内容

(一)抓工作落实,提升执行效力

1.加强组织领导。各级医保部门要建立“回头看”组织机构,“一把手”要作为专项行动“回头看”的第一责任人,负总责、亲自抓。要做好“打持久战”的准备,建立专门的稽核队伍,对已实施处罚的定点医药机构要组织人员进行“回头看”,切不可让专项行动成为“一阵风”、“走过场”,流于形式。违法违规案件一经查实,要依法依规从严、从重、从快处理,对欺诈骗保行为实行零容忍。

2.畅通举报渠道。各级医保部门要及时向公众公布“回头看”举报投诉电话,积极探索“互联网+”监督举报方式,拓宽线索来源渠道,畅通线索反映途径,形成多方合力。对提供举报线索的群众,要严格落实个人信息保密措施,打消群众思想顾虑。同时,要进一步加大群众举报线索核查力度,对群众举报的线索要认真分析、狠下功夫、循线深挖细查,核查结果要及时反馈,以实际行动鼓励群众提供欺诈骗保违规线索。

3.聚焦重点线索严查骗保行为。各级医保部门在“回头看”工作中,一定要聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为的重点线索。对于医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,盗刷、冒用参保人员社会保障卡,伪造医疗文书或票据,协助参保人员套取医保基金,虚记、多记医疗服务费用的行为。对于零售药店,重点查处串换药品,刷卡套取医保基金的行为。对于参保人员,重点查处通过票据作假骗取医保基金等行为。各地要组织力量,以钉钉子的精神,深入摸排,对欺诈骗取医保基金的团伙组织要重拳出击、坚决打掉、决不手软。要查处一批大案要案,树立典型案例,并及时上报厅际专项行动领导小组。通过多渠道、多方式进行全方位宣传,深度强化此次专项行动的威慑力,让两定机构和参保群众受警醒、明底线、知敬畏,努力营造出“不敢骗、不能骗”的良好氛围,树立起医保部门敢管、严管、善管的形象。

4.强化部门协作。各级医保部门要充分发挥牵头作用,加强与卫生、公安、药监、审计、监察等部门的联动,确保“回头看”工作无缝对接,形成有效机制,全面提升线索排查和打击成效。各级医保行政部门与经办机构之间,要密切配合协同,充分调动行政部门监督管理与经办机构协议管理两方面的积极性,提高专项行动效率。

(二)抓制度建设,形成长效机制

1.加快诚信体系建设。各级医保部门要加快推动医保基金监管诚信体系建设,建立激励约束机制。积极探索建立医保定点医药机构、医药企业、医护人员和参保人员等医保相关方电子信用档案,利用信息共享平台,逐步完善医保诚信体系,构建“守信受益、失信惩戒”的医保信用激励和约束机制。

2.完善智能监控系统。各级医保部门要进一步做好医保信息系统建设工作。为提高医保监控效率,切实解决医保稽核力量薄弱的问题,要加快推进医保智能监控系统的建设,尽快实现事前、事中、事后的全方位监控,推动医保监控工作线上、线下同步进行。

3.加强监管队伍建设。各级医保部门要建立健全专业、专职的监管人员队伍。针对医保违规行为逐渐呈现出专业化、集团化、规模化的趋势,要加强稽核经办人员的业务学习,提高业务素质,增强识别医保欺诈骗保行为的敏锐度和洞察能力,完善服务内容和监管手段,逐步建成专业化的高素质稽核队伍。

4.强化服务协议管理。各级医保部门要充分发挥激励机制,强化定点医药机构和参保人员责任意识。通过强化协议机构准入和退出机制,实行定点医药机构和医保经办机构联动,促进定点医药机构主动加强医保服务管理。同时,加大对医保监管政策宣传力度,充分利用各类媒体广泛宣传,努力营造人人参与、相互监督的良好氛围。

三、工作安排

(一)设立举报电话(2018年12月3日前完成)。各市、县(区)医保部门要参照国家医疗保障局和省里做法,设立“回头看”举报电话,并通过微信公众号、网站等渠道向社会公布,全面接受群众举报和监督。举报投诉电话在“回头看”期间的工作日、工作时间要有专人接听,记录举报内容,并保护举报人的个人信息。各设区市必须于12月5日前将举报电话报厅际领导小组办公室(举报投诉电话回执见附件)。

(二)开展“回头看”工作(2018年12月20日前完成)。各地要结合本地实际制定打击欺诈骗保专项行动“回头看”具体工作方案。围绕“回头看”聚焦的重点领域,以群众和社会举报信息为重点线索,尤其是国家和省里交办的举报投诉问题线索,结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索,同时要开展暗访,发现违法违规线索,精准锁定目标,立案查处一批违法违规行为。

(三)报送“回头看”报告(2018年12月25日完成)。各地要在做好专项行动监督检查工作的基础上,全面总结有关工作情况,整理有关数据资料,形成详细的专项行动“回头看”书面报告(必须要有查实的违法违规典型案例,具体包括线索发现、主要案情、处理结果)。各设区市必须在12月25日前将“回头看”工作总结报告,报厅际专项行动领导小组办公室。

(四)抽查复查阶段(2018年12月)。按照国家医疗保障局的要求,省医疗保障局将组织力量对各地“回头看”工作进行抽查复查,重点检查没有发现问题、没有查出大案要案的设区市;重点复查国家和省里交办问题线索的处理情况;重点核查国家和省里接收的举报投诉问题线索。对抽查复查中发现的问题,将视情节轻重严肃问责。

(五)做好迎检准备(2019年1月)。全面梳理专项行动工作情况,整理相关资料,充分做好迎接国家医疗保障局抽查复查的准备工作。

人:周志华  陈非凡

联系方式:0791-86386527 ,0791-86658560

电子邮箱:jxsbjh@163.com

附件:打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话回执

江西省医疗保障局

2018年11月26日


附件

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

举报投诉电话回执

设区市:

序号

单位

举报投诉电话(区号+电话)

1

市本级

2

县(市、区)

……

……

……

注:各设区市将市本级、县(市、区)举报投诉电话总后,于12月3日前报送厅际专项行动领导小组办公室。